医（yī）药（yào）地（dì）理 

医疗改（gǎi）革不仅（jǐn）仅是医（yī）疗（liáo）卫生（shēng）体制自身的问（wèn）题，每一个身在其中者都应该深刻反（fǎn）思，也许这才是（shì）改革背后更（gèng）大的意义所（suǒ）在。

中国的医改从上世纪（jì）末启动，到（dào）2009年后的“二次出发”，一条明（míng）显（xiǎn）的主线是，由行政化（huà）向市场化转变。改（gǎi）革（gé）成果（guǒ）被高度共识（shí）的一点是，短短（duǎn）数年（nián）中建立了覆盖（gài）13亿人（rén）、以社会医疗保险体制为核心的全民医疗保障体制。新型农村合作（zuò）医疗（liáo）显著（zhe）提（tí）高了医疗（liáo）保（bǎo）障水平，减轻了城乡就医的不平等；对于城镇（zhèn）职工而（ér）言，社会医保取代（dài）了过去的公（gōng）费医疗和劳保医疗，将就（jiù）医选择权从单位手中交给了个人，极大地扩展了个人就医的自（zì）主选择度，驱（qū）使医疗机构积极提高医术（shù）水平和服务质（zhì）量，这顺应了市场经济的发展要求，也是（shì）利国（guó）利民的改革成（chéng）果。

虽然财政对医保基金的补贴每年都在大幅提高，但对患（huàn）者（zhě）来说（shuō），看病难（nán）问题（tí）并未得到缓解，看病贵问题进展有限。对医（yī）生来说，工作负（fù）荷越来越大，不能获得体现（xiàn）自身人力资本价值和（hé）工作绩效的阳光（guāng）化收入，医患冲突未有缓解（jiě）的迹象。究（jiū）其根源在于，供方和需方的（de）改（gǎi）革未能同步。在需方已（yǐ）经基本建立了适应市（shì）场经济体制的社（shè）会医疗（liáo）保险（xiǎn）制度的同时，医疗（liáo）服务供（gòng）方却依然是行政化等级体（tǐ）制（zhì）。90%的医疗服（fú）务市场仍然由公立（lì）医（yī）疗机构（gòu）垄（lǒng）断，远没有成为和市场经济体（tǐ）制相适应的市场化（huà）服务主体；80%的医生是国（guó）有事业编制身份（fèn）的“国家干部”，而非（fēi）符（fú）合医疗行业职（zhí）业特征（zhēng）的自由执业者。

我国至今大部分门诊服务仍（réng）由大医院完（wán）成（chéng），城市地区尤其如此。这既增加了（le）患者就（jiù）医的难度，号（hào）难挂、医生不能与患者进行充（chōng）分沟（gōu）通，也提高了（le）患者（zhě）的医疗（liáo）的成（chéng）本（诊疗成本及时（shí）间成本），导致看（kàn）病贵。

为（wéi）何患者（zhě）不愿去社区首诊呢？首先，缺乏（fá）受患者认（rèn）可的优秀（xiù）医生（shēng），加（jiā）上（shàng）僵化的管理方（fāng）式，消弱了社区医疗机构提（tí）供（gòng）普通医疗服务（wù）的能（néng）力和积极性。有（yǒu）数据表明，2012年，北（běi）京（jīng）市和上海（hǎi）市的社区门诊机构完（wán）成的诊疗（liáo）量（liàng）仅占全市（shì）总量的20%左右，扣（kòu）除其中的公卫门诊、单（dān）纯的取药门（mén）诊和（hé）转诊（zhěn）门（mén）诊，实（shí）际完成（chéng）的诊（zhěn）疗比重更低，而二、三（sān）级医院完成的诊疗量则超过60%，其中，三级医院（yuàn）超（chāo）过40%，一些本应在社区（qū）完成的慢性病（bìng）管（guǎn）理（lǐ）都进入了三甲医院（yuàn）的服务范围。

其次，医生资源被严重束缚（fù）。中国目前（qián）近八成的医（yī）生还是隶属于政府医（yī）疗机构，受到国有事业单位（wèi）身份的束缚（fù），不（bú）能享有作为一个社会人自由执业的权利。医生独立开设社区诊（zhěn）所，仍然受到卫生行政（zhèng）部门准入管制的制约。而废除国有（yǒu）事业编制制度、医（yī）生自（zì）由执业，都还没有见诸（zhū）文件。即便是作（zuò）为过渡性举措的医生多点执业，实际执（zhí）行起来也是障碍重（chóng）重。

目前，我们的公立医院依然是行（háng）政（zhèng）化管理。于外部，医生（shēng）难以流动、市场准入受到行（háng）政部门（mén）的管（guǎn）制，公立医疗机构无法（fǎ）形成（chéng）竞（jìng）争充分的医疗（liáo）服（fú）务供给格局。于内部，公立医疗机构没（méi）有（yǒu）建（jiàn）立适应市场经济体（tǐ）制要求（qiú）的法人治理结构（gòu），也（yě）没有公开透明的外部监管，广大普通民（mín）众无从有（yǒu）效（xiào）参（cān）与治（zhì）理，也无（wú）从平等（děng）享受其服务。一方面（miàn），国家逐年加大（dà）财政投入，希望缓解（jiě）“看病难、看病（bìng）贵”问题（tí）；另一方面，独自膨（péng）胀的公立医院又使得看病（bìng）更难、看病更贵。规模越（yuè）来越大的三级（jí）医（yī）院，利（lì）用行政垄断地位对医生进（jìn）行束缚和垄断，公立三甲医院凭借城乡（xiāng）居民收入提（tí）高（gāo）和全民医保带来的（de）医疗需求增加，开（kāi）始大规模扩张，形成了三大虹吸效应：一是垄断了越来越多的优（yōu）质医疗（liáo）资源，从而使（shǐ）本（běn）可（kě）在基层社区解决就医（yī）的患者，被虹吸到（dào）三（sān）甲医院；二是医生（shēng）在三甲医（yī）院（yuàn）可以获得（dé）更高（gāo）的收入、更（gèng）高的社会地位（wèi）和更（gèng）多（duō）的（de）提升机会，从而本应（yīng）在社区提供全（quán）科服务的优秀（xiù）医（yī）生，以及本该（gāi）在二（èr）级医院提供常见病住院服务和（hé）康复（fù）治疗的医生，被越来（lái）越多地虹（hóng）吸（xī）到三甲医院；三是本应用于看小病、防大病（bìng）、慢病管理的医保资金，越来越（yuè）多地被虹吸到三（sān）甲医院。三甲（jiǎ）医院日益呈现出（chū）上下通吃（chī）的格局。

医疗服务供给体（tǐ）系改革（gé）之难，除相关行（háng）政管理（lǐ）有（yǒu）待突破之（zhī）外，与社会对（duì）市场（chǎng）和非公立医疗机构的不信任一直存在有关。一个健康、开放、良性运转的（de）医疗服（fú）务市场，对其外（wài）部的监督监管、对行业组织的（de）发展水平、对政府部门简政放权、甚至对独（dú）立于（yú）行政部门运行的（de）司法体系，都提出了很高（gāo）的要求（qiú）。满足这些外部条（tiáo）件，需要整体（tǐ）提升社会管（guǎn）理体制和（hé）国家治理能力（lì），这些正是改（gǎi）革深（shēn）水区所要啃的（de）“硬骨头”。所谓市场体制在资源配置（zhì）中（zhōng）起（qǐ）决定（dìng）性作用（yòng），是将政府权力限（xiàn）制在有（yǒu）限范围内，让个人和社会的（de）自（zì）由选择权在多数市场领域里起决定性作用；所谓厘清政府（fǔ）和市场关系，核心就是缩减政府权力（lì），明晰并强（qiáng）化政府责（zé）任，让（ràng）市场机制（zhì）在资源配置（zhì）中起决定性（xìng）作用。毋庸置疑，医改的大方向既（jì）是（shì）如（rú）此。改（gǎi）革的（de）目的在于调整（zhěng）现（xiàn）有的利益格局（jú），形成更趋完（wán）善的社会结构。改革（gé）不可（kě）能一（yī）蹴而就，医（yī）疗（liáo）改革绝不仅仅是医疗卫生（shēng）体（tǐ）制自身的（de）问题，每一个（gè）身在（zài）其（qí）中者都应该深刻反思，也许这（zhè）才是改革背后更大的意义（yì）所在。

医疗体（tǐ）制不（bú）可（kě）能独（dú）立于大的社会经济体制（zhì）之外，只（zhī）能与之适应。在既有（yǒu）的、可借鉴（jiàn）的改革经验（yàn）中，比英国更为适（shì）合我国情况（kuàng）的一个模板（bǎn）是台湾（wān）地区的经验（yàn）。1950年，台湾（wān）只有公务员医保，公立医（yī）院病床占全社会（huì）总病床数的比率（lǜ）高达九（jiǔ）成。此后，台（tái）湾医保（bǎo）覆（fù）盖面逐渐扩大，1980年，其公立医（yī）院病（bìng）床占比已降至46%。1995年（nián），台湾正式建立全（quán）民健保体制，到2010年，公立医院（yuàn）病床（chuáng）占比下降到（dào）34%，而公（gōng）立（lì）医院数量比（bǐ）重则降（jiàng）至16%。2010年，公立医（yī）院健（jiàn）保申报金（jīn）额市场占有（yǒu）率（lǜ）仅有31%，而民营（yíng）医院则高达69%。

通过（guò）建立全民医保（bǎo）体制（zhì），台湾以发展社会保险来替代兴办公立医院，使（shǐ）台湾医疗体制逐渐从（cóng）此前（qián）的“政府兴（xìng）办医疗（liáo）机构直（zhí）接（jiē）提供服务（wù）”模式，转向了“政（zhèng）府筹资补（bǔ）需方，民营机构提供（gòng）医疗服务”的模（mó）式。在该模式下，台（tái）湾（wān）的医疗（liáo）服（fú）务质量、宏微观医疗绩效（xiào）以及患者满意（yì）度，均居世界前列，同时，也显著减轻了政府（fǔ）负担。作为一（yī）个人均收入超过（guò）20000美元的发达地区，全社会的医疗总费用占GDP比重只有6.7%，明显低于同等发展水平的其他国家和地区，其中，财政投（tóu）入占比只有24.7%，远低（dī）于英（yīng）国、法国、澳大利亚（yà）这（zhè）些公（gōng）立医院比重（chóng）较高的国（guó）家，其国民满（mǎn）意度（dù）达到全世界第二。台湾的医疗卫生（shēng）体制改革之所以（yǐ）能够成功，并不是基（jī）于其（qí）决策者对何种改革思路的选择，而是（shì）顺应了（le）其（qí）社会经（jīng）济体制变革的方向。

由此看来，无论是大的（de）市（shì）场（chǎng）经济体制的进一步完善对医（yī）疗卫生（shēng）体制（zhì）改革（gé）形成（chéng）的（de）带动（dòng）作用，还是需方改（gǎi）革不断释放医疗（liáo）需求对供（gòng）方改革形（xíng）成的倒逼压（yā）力，都能让我们对改革依然充满期待。

来（lái）源（yuán）：中（zhōng）国（guó）财经（jīng）报