2016年时间行至过半（bàn），不（bú）到半数省份出台（tái）《2016年医改重点工作任务》，进入8月，也（yě）只有17省发文，想想（xiǎng）文件要求与发文内容之间存在的时间（jiān）错位，也是醉了。你公司（sī）能这样制（zhì）定销售（shòu）任务吗？

余下4个多（duō）月的时间，不知（zhī）道还未发文（wén）的14个省市区该如何制定当年任务（wù），难道要直接进入2017年（nián）计划？或者干脆5年并起来打个包发布十（shí）三五规（guī）划？医改（gǎi）重点任务，画面太美不敢直视（shì），何况，连国务（wù）院的重点（diǎn）工作任务（国办发〔2016〕26号）也是4月下旬（xún）才公布的（de）啊！还（hái）能（néng）有什么（me）苛（kē）求。

不过，言归（guī）正（zhèng）传，调侃（kǎn）归调侃，但（dàn）谁也无法（fǎ）轻视《医改重点（diǎn）工（gōng）作（zuò）任务》对医药界带来的影响。很多地方上的政策，例如改（gǎi）革药品供应（yīng）（采购（gòu））政（zhèng）策、医保（bǎo）支付改革、强（qiáng）化辅助用药管理、临床路径等等大的工作方向，几（jǐ）乎（hū）都能在以（yǐ）往的文件中找到踪迹（jì）。

很多医药（yào）童鞋，往往后知后觉，听（tīng）风（fēng）便是雨（yǔ），不看文（wén）件的源头而轻信嘴边飘出毫无（wú）根据的小道消息。但真正的业内专业（yè）人士（shì）早就（jiù）看到趋势。

那么（me），这17个已经发文的省份，透露出（chū）什么样的医药政策趋（qū）势（shì）？

一、2016是“十（shí）三（sān）五”（2016~2020）的开局之年，虽然“十（shí）三五”医改规划至今犹抱琵琶（pá）半（bàn）遮面（国务（wù）院（yuàn）医改办要求2016年6月底前完成），但国民经（jīng）济和（hé）社会发展第十三（sān）个五年（nián）规划纲（gāng）要（2016~2020）已经为医改指明了（le）前行（háng）的方向。

这（zhè）一个五年我们有望迎来向市场（chǎng）化迈进的（de）医疗（liáo）服（fú）务体系和进一步完善的医疗保障体系。

1．向市场化迈进的医疗服（fú）务体系

“强基层（céng）”的推进：全（quán）面建（jiàn）立（lì）分级诊疗制度，以（yǐ）提高基层医疗服务（wù）能力为重点；完善基（jī）层（céng）医疗服务模式，推进（jìn）全科医生（家庭（tíng）医（yī）生）能力提高及电子档案等工作，实（shí）施家（jiā）庭医生签约模式；全面（miàn）实施（shī）临床路径（jìng）；实（shí）施慢性（xìng）病综合防控战略。

医疗价格的市（shì）场（chǎng）化与（yǔ）社会（huì）办（bàn）医的（de）扩大：减少政府对价格形成（chéng）的干预，理（lǐ）顺医疗服务价格；完善医师多点（diǎn）执业（yè）制度；鼓励社会力量兴办健康（kāng）服务业，推进非营利性（xìng）民营（yíng）医院和（hé）公立（lì）医院（yuàn）同等待遇。

点评：

1）医（yī）疗服务资源（yuán）分布规划（huá）与患者就医路（lù）径调整（zhěng）将成为未来一段时间（jiān）的工作重点。医药（yào）界应（yīng）及时调整自己的（de）资源适应这（zhè）个（gè）趋势。

根据国家（jiā）卫计委公布的《2015年卫生和计（jì）划生育事业发展统计公报》，2015年我国个人（rén）卫生支出占卫生（shēng）总费用的比例已经下降到（dào）29.97%。世界卫生组织认为当个人卫生（shēng）支（zhī）出占卫生总（zǒng）费用的比（bǐ）例低（dī）于（yú）30%时，医（yī）疗体系（xì）一般能提供公平（píng）可及的服务，但服（fú）务可及性对于农村人（rén）口仍然存在障碍。

这意味着医（yī）疗服务资（zī）源分（fèn）布规划与患者就医路径（jìng）调（diào）整将成为未来一段时间的工作重点。医药界应及时（shí）调（diào）整（zhěng）自己的资源投入，以适应这个变化趋势。

例如，限制公立医疗（liáo）机构（gòu）的（de）规模，鼓励社（shè）会办医，并且非公医院的数量在2015年9月已经超过公立医（yī）院，药企应看（kàn）到这个趋（qū）势，适当投入产品、销售资（zī）源（yuán）到（dào）非公（gōng）医院。

2）成功的分级诊疗（liáo）是患者（zhě）自愿选择的结（jié）果，也（yě）因此（cǐ）离不（bú）开基层药品可及性与诊疗能（néng）力的提高。

而长（zhǎng）期稳定的（de）家（jiā）庭（tíng）医生签约（yuē）服务机制有望将疾病诊疗、患者管理与公（gōng）共卫生相结（jié）合（hé），扭转现有医疗资源与（yǔ）患者（zhě）主要（yào）集中在三级医院（yuàn）的医疗服务模式，实现以人（rén）为（wéi）本的健康管理，也带来更有温度（dù）的医患关系。

国务院26号文（wén）出台后（hòu），已发布医（yī）改工作重点的各省均对分（fèn）级诊（zhěn）疗与家庭医生提出（chū）了要求，其中（zhōng）黑（hēi）龙江、吉林、河（hé）南、甘肃明确了县域内就（jiù）诊（zhěn）率目标（80%或90%）；而（ér）黑龙江、吉林、浙（zhè）江（jiāng）、江西（xī）则对家庭医生签约重点人群做出了（le）定（dìng）义（yì），如老（lǎo）年（nián）人、孕产妇（fù）、儿童、慢病患者、残疾人（rén）、失（shī）独（dú）家庭等。

3） 50个病种展开临（lín）床路径（jìng）管（guǎn）理，将影响各省用（yòng）药（yào）乃至（zhì）招标采购、医（yī）保支付（fù）

临（lín）床路径意味着诊疗行为（wéi）与用药的标准（zhǔn）化管理，也（yě）是医保（bǎo）支付方式改革中（zhōng）按病种付费与住院诊断关联群（DRGs）的（de）基础（chǔ）。国务院26号文中要求新制修订50个疾病的临床路径，目前国（guó）家卫生计生委已分两批（pī）公布。

各省已逐步落（luò）实（shí）50个病种临（lín）床路（lù）径管理，药企应该密切关（guān）注制定情况，应结合（hé）自身情（qíng）况，重视药（yào）物经济学和循证医（yī）学（xué），加大对（duì）药品学术资源（yuán）的挖掘。随着未（wèi）来各（gè）省政（zhèng）策的落实铺开，临床路径管（guǎn）理不仅仅体现在临床用药上，还（hái）将影响各地药品招标采购、医保支（zhī）付（fù）标（biāo）准等关键政策。可参考（点击右边蓝字进入？山西公布首批50个（gè）病种（zhǒng），将（jiāng）在县（xiàn）级医院（yuàn）开展临床路径（附目录））

4）医疗服（fú）务价格改革，将（jiāng）成为腾笼换（huàn）鸟（niǎo）的关键所（suǒ）在。

医疗服（fú）务在公立医院（yuàn）收（shōu）入盘子中大概占比为（wéi）30%，医（yī）院其他收入：药品45%、耗材8%，财政（zhèng）投入不到10%。目前国家的医改措施是不余遗力降低药品价格（gé）以此（cǐ）腾（téng）出空间来提高医疗服务价格，此之谓“腾笼换鸟（niǎo）”。

目前（qián）各省（shěng）药品降（jiàng）价（jià）幅度明（míng）显，但（dàn）医疗（liáo）服务价（jià）格（gé）的提升受（shòu）到经济、技术、社会、等（děng）多（duō）重因素的博弈，而难以在较短时间内改变。这就直接（jiē）影响了医（yī）改，特别是医务工作者的积极性，也为社会及（jí）患者诟病。因此，在解（jiě）决了药品费用开支过快上涨之后，医疗服（fú）务价（jià）格成（chéng）为医改的又一重点。

5）社会（huì）办医的突破（pò）

社会办医有（yǒu）利于提供多元化的医疗服务与竞争性市场（chǎng）环境的形成。只是虽有（yǒu）新医改多年的倡导性（xìng）政策（cè），却始（shǐ）终（zhōng）为医师多点执业与医（yī）保定点医疗机（jī）构管理的（de）藩篱所限。“十三五”期间在（zài）中央政府“简政（zhèng）放（fàng）权”的思路指导下，市场环境有望取得进一步突破。

2．进（jìn）一步完善的（de）医（yī）疗保障（zhàng）体系

保障（zhàng）水（shuǐ）平的（de）提高和内（nèi）容的扩面（miàn）：开展（zhǎn）门诊费用统筹；将已上市创新（xīn）药和通过一致性评价的药品优先列入医保目（mù）录；探索建立长期护理保险制度。

保障层次的多（duō）元（yuán）化：健全（quán）重特大疾病救助和疾病应急救（jiù）助制度；鼓励发展补充医疗保险和商业健康保险。

基金（jīn）管理效（xiào）率的提高：改革医保管理和支付方式（shì），实现医保基金可持续（xù）平衡；加快推进基（jī）本（běn）医保异地结算（suàn）。

点评：

1） 医保门（mén）诊统筹制度仅在（zài）北（běi）上广（guǎng）深及其他不多的（de）几个城市建立，尚有较（jiào）大空间

门诊（zhěn）费（fèi）用统（tǒng）筹意（yì）味着一般门诊（zhěn）疾病就诊与取药可以（yǐ）获得（dé）报销，这（zhè）一制度的普（pǔ）遍（biàn）建立将提高参保患（huàn）者医改（gǎi）中（zhōng）的获得感。

我国现行的三个（gè）基（jī）本医疗保险制度（dù）（城镇职工、城镇居民、新（xīn）农合）在各地市建立时，首先考虑的都是对住院医疗费用（yòng）的保障，而后（hòu）扩大到花（huā）费较高（gāo）的特（tè）定门诊（zhěn）疾病（通常称为（wéi）门诊大（dà）病或门（mén）慢门（mén）特）。

至今为（wéi）止，除了一线城市（如北上广深）外，绝（jué）大部分地市（包括大（dà）部分省会（huì）城市）均尚未建立门诊统筹制度。

2）长（zhǎng）期护（hù）理保险是（shì）进（jìn）入人口老（lǎo）龄化社会的保障需要，保险（xiǎn）+药（yào）企商业（yè）模式或可尝试

长（zhǎng）期（qī）护理保险是对老年（nián）人与失能人员“老（lǎo）有所养（yǎng）”的政策保障（zhàng）。随着原来由（yóu）家庭承担的老年护理逐渐成为社会（huì）保险的一部分，对老年（nián）患者生活（huó）质量（liàng）产生长期严重影（yǐng）响（xiǎng）的疾病管理（lǐ）亦可能随之被提上（shàng）日程（chéng）。

日本与（yǔ）台湾在社会老龄化率（65岁以上老年人占比（bǐ））达到13%左右时均以社会保险形式确立了老（lǎo）年护理制度。2014年我（wǒ）国（guó）65岁以上老年人占比为10.1%，我国整体进入老龄化社会。

目前人口（kǒu）老（lǎo）龄化状况最严重的城（chéng）市（shì）是上（shàng）海，2015年65岁以上老年人比例已（yǐ）接近20%。社会老龄化压力下对老年人的护理（lǐ）保障已（yǐ）如箭在弦，自2012年起我（wǒ）国已经有（yǒu）四个城（chéng）市（青岛、上海（hǎi）、长春（chūn）与南通）开展了（le）长期护理保（bǎo）险的（de）探索。

3）多元化的医疗需（xū）求必将对应到多（duō）元（yuán）化（huà）的医疗保障体系（xì）。

重特大疾病救助和疾病应急救助制（zhì）度将助力社（shè）会保（bǎo）障托底体系，而补充（chōng）医（yī）疗（liáo）保险和商业健康保险则重（chóng）在满足中高端医疗需求。

4）医保控费朝科学化精细化发展

在筹资条件不变的情（qíng）况下，人口老（lǎo）龄化与期望保障水（shuǐ）平提（tí）高给医保基金带来（lái）支出增（zēng）长压力，需要通过提高基（jī）金管（guǎn）理（lǐ）效率解决。“两保合一”通（tōng）过（guò）制（zhì）度整合有（yǒu）望带来基（jī）金管理（lǐ）成本的节约与抗风险能力的提高（gāo），而支付方（fāng）式改革则意味着医（yī）保基金科学与精细化的控费将逐步推进。

5）医保异地结算最终将全部打通

医保异地结算是人口流动带来的“医保漫游（yóu）”需求（qiú），将给异地（dì）居（jū）住的（de）退休人员（yuán）与异（yì）地务工的流动人口带来实实在在的（de）医疗（liáo）保障获得感。2015年（nián），部分省市（shì）之间在特定（dìng）定（dìng）点医院已（yǐ）开通医（yī）保异地结（jié）算。2016年京津冀地区有（yǒu）望实现医保结算一体化。

二、制订深化医保支付（fù）方式改（gǎi）革的政策措施（人力（lì）资（zī）源社（shè）会保障（zhàng）部/卫生计生（shēng）委（wěi）/财政部，要求2016年6月底前完（wán）成）三部委（wěi）至（zhì）今尚未出台具体政策文件或是征求意见稿。

点评：

青青子（zǐ）衿，悠（yōu）悠我（wǒ）心；但为（wéi）君故，沉吟至今——“两保合一”各省的方案与推（tuī）进进度直接影响到牵头的（de）人（rén）社部（bù）门对于（yú）在中央层面出台政策的考量。

联系到（dào）2015年（nián）制订（dìng）药品医（yī）保支付标准管理（lǐ）办法之好事多磨，在陕西明确“两保（bǎo）合一”归属卫（wèi）生部门管理（lǐ）之后，今番深化医保支付（fù）方式改革政策顺延也（yě）在情理之中（zhōng）。毕竟县官不如现（xiàn）管，名（míng）正方才言顺。

与此同时，三明（míng）医保支付方式改革已是（shì）大刀阔斧的前（qián）行（háng）。2016年5月，三（sān）明在（zài）全（quán）市21家县级及以上公立医院全面开展住（zhù）院（yuàn）费（fèi）用全部按（àn）病种付费工作，基层定点医（yī）疗机构自（zì）2017年起（qǐ）全面开展。

三、省级（jí）医改重点中（zhōng）的其（qí）他（tā）特色事（shì）项

1. 四川“两票制（zhì）”政策（cè）

虽然国务院26号（hào）文要（yào）求2016在医改试点省份在全省（shěng）范围内推行“两票制”，但除了2012年已（yǐ）推出两票制的（de）福建，其他省份至今仍在酝酿中。作为医改试点省份的四川提出在成熟的地方实行两票制（zhì）。

点评（píng）：

在（zài）西部省份（fèn）的偏远地区，保障（zhàng）药（yào）品（pǐn）供应仍（réng）然是（shì）主（zhǔ）要问（wèn）题（tí）——或许对于（yú）偏远地区来说几票目前还是浮（fú）云（yún）。

2.安徽、浙江（jiāng）、福（fú）建与湖南的“医（yī）保药品支付标准”

安徽、浙（zhè）江与福建此前已经（jīng）试点医保药品支付标准将继续推进，湖南亦明确（què）要“开展基本医保药品支付标准制定工（gōng）作”。

点（diǎn）评：

虽然2015年人社（shè）部门（mén）并未如（rú）期出台药品医保（bǎo）支付标准管理（lǐ）办法，但2016年国务院26号文（wén）明确提（tí）出“开展基本医保药品（pǐn）支付标准制定工作”——对于医（yī）保（bǎo）药品（pǐn）支付标（biāo）准的（de）探索将扩（kuò）面与深（shēn）化。

3.湖南倡导“医保经办机构（gòu）统一+医（yī）保基（jī）金管理中心进行药品（pǐn）采购与价格谈判”

点评：

医保（bǎo）经办机构统（tǒng）一比（bǐ）“两保合一”又向前迈进了一步，毕竟目前（qián）城镇职工（gōng）基本医疗保险筹资与城镇居（jū）民和新农合（hé）之间存（cún）在巨大鸿沟，短期来看统一经办机构（gòu）可（kě）行（háng）而统（tǒng）一（yī）报销（xiāo）待遇并（bìng）不现实。

在实现（xiàn）“三（sān）保合（hé）一”的三明，新出台的住院费用按病（bìng）种付费标准对于城镇职工与城乡居（jū）民亦是分别设（shè）定的（de）。

医保基金管（guǎn）理中心进行药品采购与价格谈判则有望实现付费方进行采购（gòu）——在此有没有（yǒu）看到上海医保带（dài）量采（cǎi）购的影（yǐng）子？

4.四川的“电子处方认（rèn）证（zhèng）”与湖南的“医保（bǎo）结算信息与药品零（líng）售消费信（xìn）息共享（xiǎng）试点”能（néng）否助（zhù）力“医药分开”？

点（diǎn）评：

医药分开虽是医改（gǎi）多（duō）年的方（fāng）向，但（dàn）毕竟涉及产业链（liàn）终端环节利益的重新分（fèn）配（pèi），在零差（chà）率与医药电商的撬动下至今并未出现（xiàn）实质（zhì）性（xìng）松（sōng）动。四（sì）川与湖南（nán）的试点（diǎn）改革是否能（néng）助力处（chù）方外（wài）流，我们拭目（mù）以待。